經痛不育 ~ 朱古力瘤作怪?

2018-11-26


每月一次的經痛,相信造成不少女士的苦惱。對於計劃生育的女士而言,不育是惡夢。可曾想過,上述兩大問題的元兇有可能是同一個?朱古力瘤乃指發生於卵巢的子宮內膜異位,除了會引發上述問題,嚴重可致急性腹膜炎。據估計,10位正值生育年齡的女士就有1位有子宮內膜異位問題,可惡的是,此病容易復發,難纏得很。難道我們真的束手無策?
 
迷途的子宮內膜細胞
 
「子宮內膜異位症,顧名思義,就是子宮內膜細胞跑到子宮以外的地方。整個盆腔皆是它可能的所到之處,包括卵巢、輸卵管、子宮肌肉層、子宮外壁等。腸道、膀胱、肺部等部位亦可出現子宮內膜異位,不過情況較少見。」婦產科專科黃慧儀醫生指,子宮內膜異位較少只影響單一部位,反而很多時在多個位置同時出現。如子宮內膜細胞在盆腔以外的地方生長,更可引致子宮與其他器官產生黏連。
據估計,美國每10位年屆生育年齡的女士,就有1位患子宮內膜異位,黃醫生提出:「由於亞歐地區、中國乃至本港均無相關統計,故我們現時仍然沿用這個數據作參考。不過子宮內膜異位有時難以界定,部分人會因徵狀太輕微而沒有求醫,即使是有求醫的女性,超聲波檢查也未必100%找出子宮內膜異位,故上述數據有可能被低估。」
子宮內膜異位兩大學說
醫學上對此症成因依然眾說紛紜,主要以下列兩種學說為主:
1. 經血倒流是目前最為人接受的學說。輸卵管如同橋樑一樣,出口接駁子宮與盆腔,卵子與精子多於輸卵管內受精。經期來臨時,經血可以由子宮,沿輸卵管倒流到盆腔。這些經血如能被盆腔吸收固然無礙,假若子宮內膜細胞於盆腔落地生根,便會引致子宮內膜異位。
2. 淋巴系統為身體的重要免疫系統,遍布全身。有指子宮內膜細胞乃是經過淋巴組織到達身體各處,因此可出現在肺部、腸道、膀胱等地方。
 
 
積血滯於卵巢成瘤
黃醫生表示:「卵巢是子宮內膜異位最常發生的位置。女性每月之所以會來經,全因子宮內膜剝落、出血。生於卵巢的子宮內膜組織仍有每月出血的特性,但這些經血在卵巢中無法排出,久而久之就會形成積血,外層由子宮內膜組織包裹。以手術取出後可以發現,囊腫內部的舊血如同朱古力漿一樣,故有朱古力瘤之名。」
朱古力瘤可以小至1、2cm,也可大至10cm或以上,至於其生長速度及徵狀的嚴重程度則因人而異。經痛與不孕為朱古力瘤的典型徵狀。此外,病人於來經期間可能還會常有尿意、便意、腹瀉或排便習慣異常。如果情況嚴重,病人甚至在經期以外的時間也會腹痛。
朱古力瘤最常見的併發症為急性出血與發炎。此外,卵巢會因朱古力瘤而變大,故容易扭曲並「無血到」,最終壞死。上述任何一種併發症,皆可引致急性腹膜炎。體積愈大的朱古力瘤,急性出血機會愈高。腹部如遭外力撞擊,以及每月的經期及排卵,同樣可致急性出血。
更年期、懷孕=解脫?
 
朱古力瘤與荷爾蒙(主要為雌激素)有密切關係。雌激素會刺激子宮內膜細胞變得活躍及生長。每月排卵前,雌激素水平會上升。排卵之後,卵子如果沒有與精子結合,黃體素(孕酮)水平就會開始下降,讓子宮內膜剝落,帶來月經。對於具有生育能力的女士而言,從初經到收經前,荷爾蒙都會保持活躍,促使異位的子宮內膜出血,令朱古力瘤變大。相反,更年期及懷孕期間,女性荷爾蒙水平(雌激素與黃體質)相對穩定,子宮內膜細胞變得不活躍,出血及影響均會滅少,對子宮內膜異位症女士可言,可算是暫時的「解脫」。
 
超聲波揪出元兇
女士們或者抱此疑問:「每年一次的婦科檢查能檢查出朱古力瘤嗎?」這就視乎每年的檢查是否包括超聲波掃描檢查。子宮頸細胞檢驗(柏氏抹片)無法診斷出朱古力瘤,唯有於卵巢進行超聲波掃描檢查,方能有效診斷及監察朱古力瘤。從超聲波照片中所見的朱古力瘤,是一個呈灰黑色、色澤平均的球狀突起物。如對超聲波照片中的囊腫屬良性或惡性感到懷疑,可再進行磁力共振掃描檢查(MRI)或電腦掃描檢查(CT Scan)確認。不過黃醫生提醒,超聲波掃描檢查無法診斷出所有部位的子宮內膜異位,例如發生在盆腔的異位或器官黏連就需以其他方法診斷。
 
三大治療方案
朱古力瘤的治療主要有三種方案。
(一) 保守治療 --- 即不採取任何治療,只維持觀察。
(二) 藥物治療 --- 通常為荷爾蒙治療,包括避孕藥、口服黃體酮與收經針(最多3-6個月)。三類藥物皆可減低子宮內膜細胞的活躍性。
(三) 手術治療 --- 通常以微創方式切除卵巢囊腫部份,可避免囊腫惡化及紓緩徵狀。有時亦須切除卵巢。
如果朱古力瘤徵狀未對病人造成太大困擾,且體積不大(1-2cm),通常可保持觀察,留意囊腫有否出現大小或形態變化。如朱古力瘤體積小但帶來徵狀,且病人擔心病情惡化希望加以控制,可以考慮藥物治療。手術切除朱古力瘤,可避免其每月出血及惡化,不過術後仍有復發機會。
手術亦非一了百了
當病人處於生育生齡,並有生育打算,手術治療一般只會切除朱古力瘤。只有卵巢已受嚴重破壞,不剩一點正常卵巢組織,或者病人已經收經,卵巢已無作用,才會選擇切除卵巢。唯當子宮內膜組織已蝕入子宮肌肉層形成腺肌症,並影響經期,才會考慮切除子宮。
手術有機會引致流血、發炎、傷及正常卵巢組織,如果病人出現內臟黏連,亦可能造成內臟損傷,最常見為膀胱、輸尿管及腸道,不過機率只有千份之二至千份之五。絕大部份文獻指,手術後兩年內,約二至三成女士的朱古力瘤有機會復發。其時需要重頭進行檢查,視乎疾病嚴重性及對病人之影響來決定治療方案。由於手術風險會隨次數而增加,故首次手術後可考慮以藥物治療來減低復發機會。
把握時機 懷孕有望?
朱古力瘤難以擺脫,術後又可捲土重來,那豈非生育無望?非也。「對於想生育的病人,我們首先要評估其囊腫大小、併發症出現機會、卵巢功能、病人年紀(年紀愈大愈想盡快生育)。她們不能選擇荷爾蒙治療,治療方案可能是輔助生育療程或手術。」黃醫生指,進行手術可改善盆腔環境,確能增加成孕機會,而自然成孕的黃金期就是手術後的頭半年至一年,時間一長,子宮內膜異位可能又回歸。
朱古力瘤體積如果小於4cm而併發症風險低,大部份情況下可不選擇手術治療而讓病人嘗試懷孕。如朱古力瘤體積大於4cm,但病人不欲進行手術,就視乎輸卵管有否阻塞。如無阻塞,而病人年輕而病況輕微,可考慮排卵後於子宮注射精液協助成孕(IUI)。如輸卵管有阻塞、病況嚴重或年紀大的病人就得進行試管嬰兒療程(IVF)。
 
高危人士宜及早檢查
黃醫生提醒,子宮內膜異位的特別之處在於,其嚴重程度與徵狀可以不成正比。經痛嚴重不一定代表病情嚴重,反之,情況嚴重的病人可以只出現輕微徵狀甚至全無徵狀。不想後知後覺,患朱古力瘤不自知?不妨看看自己是否符合朱古力瘤高危族的描述,及早進行詳細超聲波檢查。
1. 家族史:家中有人曾有子宮內膜異位問題,有較大患病風險。
2. 經痛:經痛可由子宮內膜異位引起。尤其以往從沒經痛,長大後才開始經痛,或者經痛有加劇的趨勢。
3. 生育困難:不育可由子宮內膜異位引起。據統計,近兩成尋求生育協助的女士皆患子宮內膜異位。嘗試自然成孕一年但失敗的女士宜求醫找出原因。